.................................... dnia ................ 20... r.
......................................................................			Miejscowość
	Nazwa podmiotu

......................................................................
	Adres 

......................................................................
	Adres 

..........................................................
	NIP
								Urząd Marszałkowski								 	Województwa Małopolskiego
Departament Środowiska
ul. Racławicka 56
30-017 Kraków

Oświadczenie 

Będąc upoważnio/-ną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia w imieniu …………………………………………. (nazwa Wnioskodawcy), ubiegającego się o wpis 
do rejestru/aktualizację wpisu w rejestrze podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o którym mowa w art. 49 ust.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 992 ze zm.) oświadczam, że:
1)	reprezentowany przeze mnie podmiot spełnia wymagania niezbędne do wpisu do rejestru podmiotów wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o których mowa w ustawie z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach,
2)	brak jest okoliczności skutkujących wykreśleniem z rejestru wprowadzających produkty, produkty w opakowaniach i gospodarujących odpadami, o których mowa 
w ustawie z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach,
3)	informacje dotyczące reprezentowanego przeze mnie podmiotu zawarte we wniosku oraz dokumentach do niego załączonych są zgodne ze stanem faktycznym,
4)	jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

................................................
(podpis osoby uprawnionej do
reprezentowania podmiotu)