WZÓR FORMULARZA DO SPORZĄDZANIA I PRZEKAZYWANIA ZBIORCZEGO ZESTAWIENIA DANYCH O RODZAJACH I ILOŚCI ODPADÓW, O SPOSOBACH GOSPODAROWANIA NIMI ORAZ O INSTALACJACH I URZĄDZENIACH SŁUŻĄCYCH DO ODZYSKU LUB UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW
Dział 1.		Dane o posiadaczu odpadów1)
Tabela A. Dane o posiadaczu odpadów
Dane o posiadaczu odpadów	Rok sprawozdawczy
	
Posiadacz odpadów2) 	Nr rejestrowy3)	
Adres posiadacza odpadów4)	
Województwo
	Miejscowość	Telefon służbowy	Faks służbowy5)	
Kod pocztowy
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
NIP5)
	REGON5)
	
Rodzaj prowadzonej działalności według klasyfikacji PKD6)
	
Wypełniono i załączono działy, tabele:	1
 Tabela A
 Tabela B	2
	3
	4
	5
 Tabela A
 Tabela B
 Tabela C	6
 Tabela A
 Tabela B	7
	8
	9
	10a
 Tabela A
 Tabela B	
Łączna liczba załączników 		
Dane osoby sporządzającej zbiorcze zestawienie danych	
Imię 	Nazwisko
	
Telefon służbowy5)	Faks służbowy5)	E-mail służbowy5)
	
Data	Podpis sporządzającego	Podpis i pieczątka posiadacza odpadów

	

Tabela B. Dane o miejscu prowadzenia działalności oraz o decyzjach7)
Miejsce prowadzenia działalności8)	
Województwo
	Gmina	Miejscowość	
Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	
Decyzje	
Decyzja w zakresie gospodarki odpadami	Znak decyzji	Data wydania9) decyzji	Termin obowiązywania decyzji6)	Organ wydający decyzję	
Wytwarzanie odpadów
					
Zbieranie odpadów
					
Odzysk
					
Unieszkodliwianie odpadów
					
Odbieranie odpadów komunalnych
					
Rodzaj prowadzonej działalności10)	
W
	Zb
	Od
	Un
	Ok
	
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności9, 11)		
Data zakończenia prowadzenia działalności (jeśli dotyczy)9, 11)		

Dział 2.		Zbiorcze zestawienie danych o rodzajach i ilościach wytworzonych odpadów12)

Lp.	Kod odpadów13)	Rodzaj odpadów13)	 Masa wytworzonych odpadów [Mg]14)	
			masa odpadów	sucha masa odpadów